Title: 支払金口座情報登録依頼書
Author: 宮田 徹二郎
Last saved by: 入倉 健一
Company: 東京都出納長室

第１号様式

捨印

　　　　　　

支払金口座振替依頼書
（新規・変更用）
                                                         　　　　　　令和６年　月　　日

東京都知事　殿

  　東京都から私に支払われる　私立幼稚園等性被害防止対策事業費補助金　は口座振替により受領することを希望します。ついては、今後下記の口座に口座振替の方法をもって振り込んでください。

          　　住　所

  依頼人  　　　　　　（連絡先電話番号　　　　（　　　）　　　　　　）
　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
                                                              　　　　　
             　(法人の場合は、法人名及び代表者職・氏名)

振込先金融機関名 | 本・支店名 | 金融機関・支店コード | 種目 | 口座番号（右詰めで記入） | |

銀行・信用金庫
          　 信用組合・農協

本店
                  支店

口座名義人（カタカナ）　　３０文字まで |

＊　種目：預金種目は、次のコードを記入願います。　：１普通、２当座、４貯蓄

ご注意
１　振込口座の名義人と設置者名が異なる場合は、委任状一部を提出してください。
２　記載事項に誤りがありますと振込みが出来ませんので、預金通帳を確認してください。
３  印鑑は印鑑証明書の印を押してください。
４　口座名義人欄が３０文字を超える場合は、３０文字まで記入していただければ結構です。